深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
广东省深圳市劳动和社会保障局
深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
深劳社规〔2008〕10号
各有关单位：
为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。
深圳市劳动和社会保障局
二○○八年四月二日
深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法
第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。
第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。
第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：
（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。
第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。
参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。
生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。
第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：
（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；
（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；
（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。
第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：
（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；
（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；
（五）符合出院条件的，不得延迟出院；
（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；
（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；
（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；
（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。
第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：
（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；
（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；
（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；
（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；
（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：
（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；
（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。
第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：
（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；
（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；
（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；
（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。
第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。
第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：
（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；
（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。
第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：
（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；
（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；
（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；
（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；
（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；
（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；
（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；
（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；
（九）弄虚作假参保的；
（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；
（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；
（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；
（十三）其他违规情形。
第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；
（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；
（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。
第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。
附件：1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
2．生育医疗保险项目一览表
附件1
基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
一、治疗项目类医疗费用
（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；
（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；
（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；
（四）近视和斜视矫形术费用；
（五）戒烟、戒毒的费用；
（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；
（七）人工肝治疗；
（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。
二、其他医疗费用
（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；
（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；
（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；
（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；
（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；
（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；
（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；
（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；
（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；
（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；
（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；
（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；
（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。
注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。
附件2
生育医疗保险项目一览表
一、产前检查包括以下基本项目：
第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；
第二次检查：（16-18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；
第三次检查：（20-24周）产科检查、尿常规、彩色B超；
第四次检查：（24-28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；
第五次检查：（28-30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；
第六次检查：（30-32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；
第七次检查：（32-34周）产科检查、尿常规；
第八次检查：（34-36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；
第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；
第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。
二、计划生育手术项目包括：
（一）放置（取出）宫内节育器；
（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；
（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；
（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；
（五）输卵管复通术、输精管复通术。
辽宁省城镇企业职工养老保险条例
辽宁省人大常委会
辽宁省城镇企业职工养老保险条例
辽宁省人民代表大会常务委员会
《辽宁省城镇企业职工养老保险条例》，已经辽宁省第九届人民代表大会常务委员会第九次会议通过，现予公布，自1999年7月1日起施行。
第一章 总则
第一条 为规范城镇企业职工养老保险工作，保障城镇企业离退休人员的基本生活，维护社会稳定，促进经济发展和社会进步，根据《中华人民共和国劳动法》及国家有关规定，结合我省实际，制定本条例。
第二条 我省行政区域内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工、实行企业化管理的事业单位（以下统称企业）及其职工适用本条例。
第三条 城镇企业职工养老保险由基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄性养老保险组成。
企业和职工必须依法参加基本养老保险。
鼓励企业为职工建立补充养老保险，提倡职工参加个人储蓄性养老保险。
第四条 基本养老保险基金按照社会统筹与个人账户相结合的原则，由国家、企业和职工共同负担。
企业离退休人员依法享受基本养老保险待遇。
第五条 基本养老保险基金实行省级统筹，具体实施办法由省人民政府制定。
第六条 省、市、县（含县级市、区，下同）劳动保障行政部门是本级人民政府城镇企业职工养老保险工作的主管部门，负责本行政区域内养老保险工作的管理和监督。
社会保险经办机构具体经办城镇企业职工养老保险业务。
财政部门负责城镇企业职工基本养老保险基金的监督管理。
税务、银行、审计等部门和工会组织按照各自职责做好养老保险工作。
第七条 各级人民政府应当采取措施，实现离退休人员基本养老保险金的社会化发放和社会化管理。
第二章 养老保险基金筹集
第八条 基本养老保险基金按照以支定收、略有结余、留有部分积累的原则筹集。
第九条 基本养老保险基金来源：
（一）企业和职工缴纳的基本养老保险费；
（二）基本养老保险基金存款利息；
（三）按照本条例规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）其他收入。
第十条 企业以职工月工资总额作为基本养老保险费缴费基数。
企业缴纳基本养老保险费比例按照省人民政府规定执行。
企业缴纳基本养老保险费在税前列支。
第十一条 职工以本人月工资收入作为基本养老保险费缴费基数。缴费基数低于本市职工最低工资标准的，按照最低工资标准计算；超过本市职工月平均工资300％的部分，不计入缴费基数。
职工个人缴费比例不低于缴费基数5％，以后每两年提高1个百分点，最高不得超过8％。
职工个人缴纳基本养老保险费不计入个人所得税基数。
第十二条 企业必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳基本养老保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定期限内以货币形式全额缴纳。
职工个人缴纳基本养老保险费由所在企业从其工资中代扣代缴。
第十三条 企业必须持社会保险经办机构出具的缴纳基本养老保险费凭证，向开户银行支取工资。
第十四条 基本养老保险费不得减免。
第十五条 缴纳基本养老保险费确有困难的企业，可以用闲置固定资产或者非经营性资产变现收入缴纳。
变现国有固定资产时，必须按照国务院《国有企业财产监督管理条例》的规定履行审批手续。
第十六条 破产企业应当优先从资产变现收益中清偿欠缴的基本养老保险费。
第十七条 企业经营权或者所有权变更，应当清偿欠缴的基本养老保险费。未清偿的，由取得经营权或者所有权的一方负责。
第十八条 企业在足额缴纳基本养老保险费后，可为职工建立补充养老保险。年补充养老保险金不得超过本企业职工2个月的月平均工资。
第十九条 职工参加个人储蓄性养老保险，可自主选择保险机构。
第二十条 基本养老保险基金入不敷出时，由各级人民政府负责解决。
第三章 基本养老保险个人帐户
第二十一条 社会保险经办机构应当为职工建立基本养老保险个人帐户。
第二十二条 基本养老保险个人帐户应当记入下列项目：
（一）职工个人缴纳的基本养老保险费；
（二）企业缴纳的基本养老保险费中按照规定应划转的部分；
（三）按照规定应当记入的利息。
企业和职工个人按照规定足额缴纳基本养老保险费的，（一）、（二）项之和应为职工本人缴费基数的11％。
第二十三条 职工跨统筹范围变更劳动关系的，在办理基本养老保险手续时，其个人账户储存额应当随之转移。
职工在未达到法定退休年龄前，个人账户储存额不得支取，法律、法规另有规定的除外。
职工、离退休人员死亡，其个人帐户储存余额中的个人缴费部分可依法继承。
第二十四条 基本养老保险个人账户储存额按照国家规定计算利息，并按年结算。
第四章 养老保险待遇
第二十五条 经县以上劳动保障行政部门批准，具备下列条件的职工，可享受基本养老保险待遇：
（一）按照规定缴纳基本养老保险费；
（二）达到国家规定的离退休年龄；
（三）缴费年限累计满15年以上。
实行个人缴纳基本养老保险费制度之前，符合国家规定计算的连续工龄，视同缴费年限。
第二十六条 基本养老保险待遇包括：
（一）基本养老金；
（二）按照规定应领取的生活物价补贴；
（三）丧葬补助费；
（四）供养直系亲属的一次性救济费或者按月领取的救济费；
（五）法律、法规规定的其他待遇。
第二十七条 离退休人员依法享受的各项基本养老保险待遇，由社会保险经办机构或者委托的单位按时足额支付。
第二十八条 基本养老金由基础养老金和个人账户养老金两部分构成。
基础养老金按照上年全省职工月平均工资的20％计发；个人账户养老金按照职工退休时个人账户储存额的1／120计发。
实行个人账户制度前参加工作的职工，退休时曾发过渡性养老金，计算办法和标准按照省人民政府规定执行。
第二十九条 离退休人员基本养老保险待遇由个人账户支付，不足时从社会养老保险统筹基金中支付。
参加基本养老保险社会统筹的职工，在实行个人账户制度前已离退休的，基本养老保险待遇从社会养老保险统筹基金中支付。
不符合本条例第二十五条规定条件的离退休人员，基本养老金按照国家或者省有关规定实行一次性结算。
第三十条 离退休人员基本养老金标准，应当适时调整，逐步提高，调整方案由省人民政府制定。
第三十一条 职工补充养老保险金应在本人离退休后或者丧失享受基本养老保险待遇条件时领取，或者依法继承。
职工个人储蓄性养老保险金，根据本人意愿领取，或者依法继承。
第五章 管理与监督
第三十二条 企业应当按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定办理基本养老保险登记、变更登记和注销登记，如实申报应缴纳的基本养老保险费数额。
第三十三条 基本养老保险基金应当存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，按照国家规定计算利息，所得利息并入基本养老保险基金。
基本养老保险基金结余额，除预留相当于两个月的支付额外，按照规定购买国家债券或者存入国有商业银行。国家另有规定的从其规定。
第三十四条 基本养老保险基金实行专项管理，专款专用。任何单位和个人不得侵占、挪用。
第三十五条 劳动保障行政部门应当定期向本级人民政府报告基本养老保险基金的征缴和使用情况，并向社会公告，接受社会监督。
第三十六条 劳动保障行政部门可以委托社会保险经办机构对企业参加基本养老保险情况进行检查。被检查单位应当提供与缴纳基本养老保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。
第三十七条 企业和职工个人及离退休人员有权查询养老保险费缴纳和养老金领取情况，社会保险经办机构应当无偿提供服务。
企业职工代表大会、工会和离退休人员管理组织有权对本企业缴纳基本养老保险费和发放基本养老金情况进行监督。
第三十八条 社会保险经办机构所需经费，按有关规定列入财政预算，不得在基本养老保险基金中列支。
第六章 法律责任
第三十九条 企业未办理基本养老保险登记、变更登记和注销登记，或者未申报应缴纳的基本养老保险费数额，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，可处5000元以
上1万元以下罚款。
第四十条 企业未按期缴纳基本养老保险费或者瞒报职工人数、工资总额而欠缴职工基本养老保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期拒不缴纳的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。
第四十一条 违反本条例规定，侵占和挪用基本养老保险基金的，由政府有关部门追回本金、利息；有违法所得的，没收违法所得，并入基本养老保险基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十二条 违反本条例规定，以非法手段领取养老保险金的，由劳动保障行政部门追回，并处冒领额1倍以上2倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十三条 社会保险经办机构停发、减发或者增发离退休人员养老金，以及减免或者增加企业、职工应缴纳的基本养老保险费的，由主管部门责令纠正，并给予直接负责的主管人员和其他直接责任人员行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条 劳动保障行政部门及有关部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 实施行政处罚，按照《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定执行。
第七章 附则
第四十六条 城镇个体工商户及其从业人员参照本条例参加基本养老保险，具体办法由省人民政府制定。
第四十七条 本条例自1999年7月1日起施行。
1999年5月27日
