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四川省自贡市人民政府


自贡市人民政府印发《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》的通知

自府发〔2009〕5号


各区、县人民政府，市级各部门：
《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
本办法自公布之日起施行，原《自贡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（自府发〔2000〕143号）同时废止。




二○○九年二月二十八日

自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步规范完善我市城镇职工基本医疗保险，保障不同层次参保人员的医疗消费需求，实现城镇职工基本医疗保险持续、稳定运行，促进经济社会和谐发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见的通知》（川府发〔1999〕30号）的要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：
（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工、灵活就业人员均应参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）权利与义务对等；
（四）基本医疗保险实行统帐结合和单建统筹方式运作；
（五）基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余。
第三条 基本医疗保险以市为统筹单位，实行统一政策、统一标准、分级管理、自求平衡、适当调剂的办法，并逐步过渡为全市统一管理。
第四条 市劳动保障行政部门承担城镇职工基本医疗保险管理职能，负责全市城镇职工基本医疗保险工作的实施、管理和监督，市医疗保险经办机构负责全市城镇职工基本医疗保险经办工作的业务指导和具体管理。区县劳动保障行政部门为同级城镇职工基本医疗保险的主管部门，所属医疗保险经办机构负责辖区内城镇职工基本医疗保险业务的经办工作。
第五条 基本医疗保险各险种之间可以进行相互转换。具体办法另行制定。
第二章 参保范围和参保方式

第六条 本市行政区域范围内的所有城镇用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，灵活就业人员、进城务工人员、一至六级残疾军人等和符合《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）规定的退休（退职）人员均应参加基本医疗保险。
离休人员和老红军医疗费单独统筹，不参加基本医疗保险。国家公务员及参照公务员管理的事业单位职工，在参加基本医疗保险的基础上执行公务员医疗补助政策。
第七条 根据属地管理原则，中央、省、市属企业单位到市级医疗保险经办机构办理基本医疗保险手续，机关、事业单位按隶属关系，其余单位按工商注册地到市、区（县）医疗保险经办机构办理基本医疗保险的登记、申报和缴费手续。
第八条 参加基本医疗保险的单位应按统帐结合方式参保，经政府批准的特困企业，可以选择单建统筹方式参保。个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，可以按统帐结合方式或单建统筹方式参保，参保方式一经选定，不再更改。按统帐结合方式参保的建立个人帐户，按单建统筹方式参保的不建立个人帐户。
第三章 基本医疗保险基金筹集

第九条 参加基本医疗保险的单位和个人按以下规定缴纳基本医疗保险费：统帐结合的，由用人单位和职工共同缴纳，单位缴纳的基本医疗保险费以上年度职工工资总额为缴费基数，缴费率为6.5%；职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人工资收入的2%，由用人单位代扣代缴。单建统筹的，基本医疗保险费由用人单位按上年度职工工资总额的5%缴纳。个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员参加基本医疗保险的，单位及个人均以本市上年度全市在岗职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。统帐结合的缴费费率为8.5%，单建统筹的缴费费率为5%。
新建单位以本市上年度全市在岗职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第十条 参保单位职工缴费基数不得低于本市上年度全市在岗职工平均工资的80%。
第十一条 基本医疗保险设置最低缴费年限。参保人员退休（职）或达到法定退休年龄且连续缴费达到最低缴费年限的，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。按照老人老办法、新人新办法的原则，以2009年1月1日为基准日，基准日前退休的，按我市征收退休人员基本医疗保险费的规定执行，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；基准日后退休的，必须按缴费年限连续足额缴纳或一次性补足基本医疗保险费后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险缴费年限为：参加基本医疗保险时男满50岁以上（含50岁），女满40岁以上（含40岁）的，其最低缴费年限为15年；男50岁以下，女40岁以下的，最低缴费年限为20年。基准日前后缴费年限合并计算。不足最低缴费年限的，按办理退休（职）手续当年本人的基本医疗保险缴费基数一次性补足差额部分后，方可享受基本医疗保险退休人员待遇。
按《自贡市城镇劳动者个人参加基本医疗保险试行办法》（自府发〔2002〕66号文印发）参保并按照市劳动保障局《关于城镇劳动者个人参加基本医疗保险有关问题的补充意见》（自劳社发〔2003〕149号）规定享受国有改制、破产企业失业人员和机关事业单位机构改革分流人员基本医疗保险待遇的，其待遇不变。
参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费，不得中断，一旦中断缴费，医疗保险经办机构将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内的，补缴基本医疗保险费和滞纳金后，可连续计算缴费年限，享受基本医疗保险待遇但不享受中断缴费期间的住院待遇；中断缴费6个月以上的，不补缴中断期间的医疗保险费，自重新参保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金，其中断前的缴费年限可合并计算。
第十二条 参保人员在本市范围内流动的，参保关系可以转移，缴费年限可连续计算。
第十三条 基本医疗保险实行申报审核缴费制度。单位申报的工资总额按国家统计局规定的工资总额口径核定。其他无法核定工资总额的人员，按市统计局公布的上年度全市在岗职工平均工资总额核定。医疗保险经办机构应当按照《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》和省、市有关规定，严格核定单位缴费工资总额。基本医疗保险费的列支渠道按财政部门的有关规定执行。
第十四条 参保单位按月缴纳基本医疗保险费，灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费。参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期或不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工监督。用人单位不得无故拖欠、拒缴基本医疗保险费，逾期不缴的，医疗保险经办机构可从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员使用基本医疗保险统筹基金。在此期间发生的一切问题，由该欠缴单位负责。对无故逾期累计３个月未缴纳基本医疗保险费的单位，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定执行。
第十五条 用人单位合并、分立、转让时由原单位负责缴纳所欠的基本医疗保险费及滞纳金。参保人员退休（职）、转移和终止基本医疗保险关系时，单位和个人必须分别结清欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。
第十六条 已参加基本医疗保险的企事业单位关闭、破产、撤销时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按上年度全市退休人员人均医疗费实际发生费用，为基准日前已退休（职）人员一次性缴清10年的基本医疗保险费。基准日后退休的人员，按本办法第十一条关于缴费年限的规定执行，按办理退休（职）手续当年本人的基本医疗保险缴费基数一次性补足差额部分后，方可享受基本医疗保险退休人员待遇。
第十七条 参加基本医疗保险的单位及其人员均应参加补充医疗保险，补充医疗保险由医疗保险经办机构经办或委托商业保险公司承办。补充医疗保险费用在单位工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支；职工福利费不足列支的部分，行政事业单位从正常经费中列支，企业经同级财政部门核准后列入成本。

第四章 统筹基金与个人帐户的管理

第十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行社会统筹和个人帐户相结合管理。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
（一）个人帐户的建立
１.参保单位人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度月平均工资收入为基数，按参保人员的年龄分段计入个人帐户：30岁及以下的职工计入1％；31岁至45岁的职工计入1.2％；46岁以上的职工计入1.4％。退休人员按本人上年度退休费的3.6％计入。
２.个体经济组织业主及从业人员、灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，以上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按参保人员的年龄分段计入个人帐户：30岁及以下的人员计入3％；31岁至45岁的人员计入3.2％；46岁以上的人员计入3.4％。退休人员按本人上年度退休费的3.6％计入。
（二）个人帐户的管理
１.由劳动保障行政部门或委托医保经办机构制发《城镇职工基本医疗保险卡》（以下简称《医保卡》）和《 城镇职工基本医疗保险证》（以下简称《医保证》）。医疗保险经办机构为统帐结合参保人员建立个人帐户，个人帐户按月计入。《医保卡》和《医保证》由参保人员本人保管。参保人员变更工作单位时，应到医疗保险经办机构办理相应的基本医疗保险转移手续，《医保卡》和《医保证》随同本人关系转移。
２.参保人员的个人帐户本金和利息为本人所有，可以结转和继承。
３.参保人员退休（职）时，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理变更手续并按第十一条的规定清算缴费年限。从办理变更手续并补足缴费年限的次月起，不再缴纳基本医疗保险费并享受相应退休人员基本医疗保险待遇。
４.参保人员与用人单位签订、终止或解除劳动合同时，用人单位应在劳动关系变更生效后30日内，到医疗保险经办机构办理相关手续。重新就业的，由用人单位办理续保手续。
（三）统筹基金的组成和管理
基本医疗保险费除按上述规定计入个人帐户部分外，余下部分全部进入统筹基金。单建统筹的，其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
第十九条 基本医疗保险基金的计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的有关规定执行。
第二十条 按照基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余原则，年度住院医疗费用按照总量控制、定额管理、结超共同负担的办法结算。
第二十一条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全营运；要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。医疗保险经办机构经办医疗保险所需的事业经费纳入各级财政预算，不得从基金中提取。
第二十二条 建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的收支应接受劳动保障、财政和审计部门的监督。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会、人大代表、政协委员等参加的医疗保险基金监督机构，加强基金的社会监督。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十三条 单位参保人员从参保次月起可享受统筹基金支付待遇，灵活就业人员从参保缴费之日起12个月后方可使用统筹基金。
第二十四条 统筹基金和个人帐户采取分别核算、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用或住院医疗费用中属于个人负担的费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定支付部分费用。
第二十五条 门诊医疗费支付。参保人员在实行计算机联网的定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费用从《医保卡》上直接扣除。个人帐户实行超支自理。
第二十六条 住院医疗费支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，先由参保人员承担一定数额医疗费（即统筹基金起付标准），超过起付标准的部分由统筹基金和参保人员共同负担。
（一）起付标准按每次住院计算，一个年度内首次住院的起付标准为：三级医院500元，二级医院400元，一级和其他医院300元；以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医保定点医疗机构，住院起付标准为100元。一个年度内第二次及其以上住院的起付标准依次降低100元，但最低起付标准三级医院不得低于300元，二级医院不得低于200元，一级医院和其他医疗机构、社区卫生服务机构不得低于100元。随着经济发展，起付标准可作适当调整。
（二）参保人员住院医疗费用超过起付标准以上的符合报销部分的自付比例见下表：
医院等级 在职人员自付比例 退休人员自付比例
三级医院 18% 14%
二级医院 17% 13%
一级或其他医院 16% 12%
社区医疗机构 15% 11%

（三）统筹基金每年最高支付限额即1个参保人员在一个医保年度内统筹基金支付医疗费用的最高限额为2.5万元（含门诊特殊疾病支付的统筹基金）。随着经济发展，最高支付限额可作适当调整。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。
第二十七条 少数需长期门诊治疗的特殊疾病发生的门诊医疗费用，符合基本医疗保险报销范围的费用在一个年度内先自负300元起付金后，剩余部分由统筹基金支付70%，个人负担30%，一个年度内统筹基金支付最高限额不超过1300元。今后可根据统筹基金的收支情况对最高限额进行调整。具体病种和管理办法由劳动保障行政部门另行制定。
第二十八条 参保人员住院期间使用《四川省基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个人先自付10%以上后，余下部分再按第二十六条的规定支付，相关规定另行制定。
第二十九条 参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治疗的，应严格执行逐级转诊制度，持定点医疗机构开出的病情介绍，经医疗保险经办机构批准后方可转院。急诊病人可在转院后3个工作日内补办手续。其住院医疗费用个人先自付10％后，余下部分再按第二十六条的规定报销。
第三十条 参保人员因公外出、法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地定点医疗机构医疗费用有效单据、出院记录及用人单位证明，按基本医疗保险有关规定报销，其住院医疗费用个人首先自付15%，余下部分再按第二十六条的规定报销。
第三十一条 单位派出机构的工作人员、异地安置退休人员经医疗保险经办机构审核批准后，可在居住地附近选择1—2所定点医疗机构作为约定医院。其住院费用按第二十六条的规定报销。以上人员在办理医疗保险异地工作、安置手续后，1年内不得办理医疗保险变更手续。
第三十二条 工伤医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。国家机关和参照公务员管理的单位、社会团体人员的工伤医疗费用纳入部门综合预算，由所在单位支付。
违法犯罪、酗酒、自残、自杀、性病、戒毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费和属生育保险参保范围的单位的人员的生育医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。
第三十三条 参保人员上年度发生的所有医疗费用须在次年的1季度前报医保经办机构进行审核报销。

第六章 医疗保险服务管理

第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门根据国家和省的有关规定制定自贡市定点医疗机构和定点药店的管理办法，并据此确定本市基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订服务协议，明确各自的责任、权利和义务。
第三十五条 各定点医疗机构、定点药店须成立２—３人的医疗保险管理部门或明确专人负责，积极主动地搞好医疗保险服务工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，并制定本单位基本医疗保险服务的具体办法。
第三十六条 参保人员可以自行选择定点医疗机构和定点药店就医购药。
第三十七条 参保人员患病需住院治疗的，需凭定点医疗机构的诊断意见和个人的《医保证》、《医保卡》到医院的医疗保险管理部门办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金后方可住院治疗。
第三十八条 参保人员的住院医疗费，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算；属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参保患者治疗检查用药明细清单以及各种收费结算凭证。
第三十九条 定点医疗机构要定期向医疗保险经办机构报送参保患者医疗费用的支出情况及报表，经医疗保险经办机构审核后，定期向定点医疗机构拨付医疗费。
第四十条 定点医疗机构、定点药店和参保职工应严格遵守《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（自劳发〔2000〕249号）以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第七章 医疗保险监督管理

第四十一条 定点医疗机构和定点药店实行年检制度，每年由劳动保障行政部门牵头组织有关单位对定点医疗机构、定点零售药店进行考评审定。经考评合格的定点医疗机构、定点零售药店可继续与医疗保险经办机构签订医疗服务协议，不合格的由劳动保障行政部门取消定点资格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗服务协议情况的监督检查，对违反服务协议的，医疗保险经办机构可暂停或终止协议，并由劳动保障行政部门视情节取消其定点资格。
第四十二条 严格基本医疗保险的监督管理，实行举报奖励及医保监督员、驻院代表制度。坚决查处明显过度服务、虚假服务、挂床住院、分解住院和冒名住院等行为。
第四十三条 卫生等有关部门要积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理制度，加强医疗机构和药店内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第四十四条 劳动保障行政部门要组织卫生、食品药品监管、物价等部门加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查。对模范执行医疗保险政策、成绩突出的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和经办机构给予表彰奖励。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构、定点药店视情节给予处罚，情节严重的可取消其定点资格。
第四十五条 对基本医疗保险经办事务中的有关争议，由劳动保障行政部门裁决。

第八章 医疗保险责任

第四十六条 参保单位和参保人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重依法给予处罚，并追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：
（一）参保单位开具假申请、假证明等相关材料的；
（二）将本人《医保卡》、《医保证》转借他人使用的；
（三）私自涂改处方、费用单据发票，虚报冒领医疗保险基金的；
（四）利用《医保卡》、《医保证》在定点医疗机构、定点药店购买药品进行非法倒卖的；
（五）其他骗取基本医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，拒付或追回已发生的违规费用，并由劳动保障行政部门视情节轻重进行通报批评、限期整改，暂停或取消定点资格。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗、药物和服务的；
（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的；
（三）未经参保患者同意，使用基本医疗保险规定范围外的药品、诊疗项目和服务设施的；
（四）对参保患者限定住院费用的；
（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；
（七）将非参保对象的医疗费用或非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围，骗取医疗保险基金的；
（八）采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取医疗保险基金的；
（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的；
（十）其他违反基本医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的行为。
第四十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列情形之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：
（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗保险基金的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反规定审批和支付医疗保险费用的；
（四）违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
（五）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊、损公肥私的。
第四十九条 劳动保障行政部门工作人员有下列情形之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：
（一）对举报的违法行为不及时查处的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。

第九章 附 则

第五十条 过去我市的有关规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。
第五十一条 本办法由市劳动保障局负责解释。